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| 培養單位名稱（加蓋公章）： |
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| 上報時間： | 經辦人： |
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| 序
號 | 姓名 | 學院 （請填寫完整的學院名稱） | 原花名冊姓名（如果姓名沒有改動，此項留空白） | 原花名冊專業 （請填寫完整的專業名稱） | 現報專業 （請填寫完整的專業名稱） | 出生年月日（格式：19810126） | 入校時間 | 學號 | 現在工作單位 | 畢業時間 | 外語考試 | 學科綜合水平考試 | 身份證號 | 備注（填寫畢業或者結業） | | 種類 | 語種 | 時間 | 準考證號 | 成績 | 種類 | 時間 | 準考證號 | 成績 | | 1 |
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| 說明：表中“種類”一欄填寫“全國”或“區內”。 |
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